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Envio de notificações

Versão simplesVersão completa
Nº da Ordem Médico Enfermeiro Farmacêutico Médico Dentista Outro
Outra
SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILÂNCIA
Notificação de Reacções Adversas - Novo
 Versão 2.0
Assinale toda a medicação concomitante dos últimos 3 meses
incluindo auto-medicação
Assinale todas as interacções medicamentosas suspeitas
Nunca deixe de notificar por falta ou incerteza de alguns detalhes
Medicamento Comercializado
Ensaio Clínico
Não sei (NS)
Nº de Protocolo E. Clínico
A   Doente
Nome (iniciais)
Sexo Masc. Femin. NS
Data Nasc. --
Peso   Kg   Altura (cm)  
Local de Observação
Hospital C.Saúde Outro NS
 
B  
Nome
Especialidade
E-mail
Local de Trabalho
Melhor meio de Contacto Telefone:
  Carta (endereço):
Outro:

Data 23/02/2012
C   REACÇÃO ADVERSA
Descrição Data de início Duração
--
--
--
--
--
--
--
--


Gravidade Evolução
Morte Sim Não NS
Pôs em perigo a vida Sim Não NS
Motivou ou prolongou hospitalização Sim Não NS
Motivou incapacidade Sim Não NS
Anomalias Congénitas Sim Não NS
Outra Sim Não NS
Não Grave Sim Não NS
 
Cura
Cura com sequelas
Persiste sem recuperação
Em recuperação
Morte possívelmente relacionada com a Reacção Adversa
Morte sem relação com R.A.
NS
D   MEDICAMENTO SUSPEITO
Nome de marca Data de início Data de
suspensão		 Via de
Administração		 Dose
Diária		 Indicação
Terapeutica		 1ª Utilização
-- -- Sim Não NS
Lote    Em caso de suspensão do medicamento a reacção adversa Melhorou Manteve-se NS
Tomou outros medicamentos nos ultimos 3 meses? Sim Não NS
(Se sim indique quais, no quadro E)
E   OUTROS MEDICAMENTOS
Nome de marca Data de início Data de
suspensão		 Via de
Administração		 Dose
Diária		 Indicação
Terapeutica		 1ª Utilização
-- -- Sim Não NS

-- -- Sim Não NS

-- -- Sim Não NS

-- -- Sim Não NS

-- -- Sim Não NS



F   INFORMAÇÃO ADICIONAL
Reacções anteriores ao mesmo medicamento Sim Não NS
Reintrodução do mesmo medicamento Sim Não NS
Reacção idêntica quando da reintrodução Sim Não NS
Reacções anteriores a outros medicamentos* Sim Não NS
*Especificar o medicamento em J
 
G   TRATAMENTO DA REACÇÃO
Suspensão do medicamento
Redução da posologia
Não sei (NS)
Tratamento específico da reacção
H   SUSPEITA DE INTERACÇÃO (entre medicamentos)
Sim
Não
NS		 Em caso afirmativo, qual?
 
I   PARECER CLÍNICO QUANTO À RELAÇÃO CAUSAL
Definitiva (certa)
Provável
NS 		Possível
Improvável
J   COMENTÁRIOS
Dados relevantes de:anamnese,exames auxiliares de diagnostico, alergias, gravidez ou outras e evolução da reacção adversa
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