SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILÂNCIA
Notificação de Reacções Adversas

Assinale toda a medicação concomitante dos últimos 3 meses
incluindo auto-medicação
Assinale todas as interacções medicamentosas suspeitas
Nunca deixe de notificar por falta ou incerteza de alguns detalhes

Medicamento	Comercializado
	Ensaio Clínico
Nº de Protocolo E. Clínico

A

Doente

Nome (iniciais)

Sexo

Masculino Feminino

Data Nascimento

Peso

Altura(Cm)

Local de Observação

Hospital C.Saúde Outro

B

Nome

Especialidade

Local de Trabalho

Melhor meio de Contacto

Telefone:

Carta(endereço):

Outro:

Data

{DATA}

Assinatura

C

REACÇÃO ADVERSA

Descrição

Data de início

Duração

GRAVIDADE

EVOLUÇÃO

{NOME_GRAVIDADE}

{NOME_EVOLUCAO}

D

MEDICAMENTO SUSPEITO

Nome de marca

Data de início

Data de suspensão

Via de Administração

Dose Diária

Indicação Terapeutica

Primeira Utilização

Sim Não

Lote

Em caso de suspensão do medicamento a reacção adversa

Melhorou Manteve-se

Tomou outros medicamentos nos ultimos 3 meses?

Sim Não Se sim indique quais, no quadro E

E

OUTROS MEDICAMENTOS

Nome de marca

Data de início

Data de suspensão

Via de Administração

Dose Diária

Indicação Terapeutica

Primeira Utilização

Sim Não

F

INFORMAÇÃO ADICIONAL

Reacções anteriores ao mesmo fármaco

Sim Não Desconhece-se

Reintrodução do mesmo fármaco

Sim Não Desconhece-se

Reacção idêntica quando da reintrodução

Sim Não Desconhece-se

Reacções anteriores a outros fármacos*

Sim Não Desconhece-se

*Especificar o fármaco em H

G

TRATAMENTO DA REACÇÃO

Suspensão do medicamento

Redução da posologia

Tratamento específico da reacção

H

SUSPEITA DE INTERACÇÃO

Sim Não Em caso afirmativo, qual?

I

PARECER CLÍNICO QUANTO À RELAÇÃO CAUSAL

Definitiva (certa)
Provável

Possível
Improvável

J

COMENTÁRIOS

Dados relevantes de:anamnese,exames auxiliares de diagnostico, alergias, gravidez ou outras e evolução da reacção adversa